菏泽市机关事业单位职工生育保险

暂行办法实施细则

菏人社〔2014〕9号

各县区人力资源和社会保障局，市直各有关单位、各定点医疗机构：

为了确保全市机关事业单位职工生育保险顺利实施，根据《菏泽市人民政府办公室关于印发机关事业单位职工生育保险暂行办法的通知》（菏政办发〔2013〕56号）要求，制定了《菏泽市机关事业单位职工生育保险暂行办法实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

菏泽市人力资源和社会保障局

2014年1月27日

菏泽市机关事业单位职工生育保险

暂行办法实施细则

为了更好地实施《菏泽市机关事业单位职工生育保险暂行办法》，确保全市机关事业单位职工生育保险顺利实施，根据《菏泽市人民政府办公室关于印发菏泽市机关事业单位职工生育保险暂行办法的通知》（菏政办发〔2013〕56号）要求，制定本细则。

一、参保登记

根据《菏泽市人民政府办公室关于印发菏泽市机关事业单位职工生育保险暂行办法的通知》（菏政办发〔2013〕56号）要求，《菏泽市机关事业单位职工生育保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）规定的各类机关、事业单位、社会团体及在职职工应当按下列方式办理参保登记手续。

（一）按照属地管理的原则，本市各类机关、事业单位、社会团体和中央、省驻菏机关事业单位（以下简称用人单位），根据社会医疗保险所属关系，应到同级社会医疗保险经办机构办理机关事业单位职工生育保险参保登记手续。

（二）《暂行办法》实施前已经参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，持参加城镇职工基本医疗保险的相关资料或缴纳医疗保险费的票据，到医疗保险经办机构办理机关事业单位职工生育保险参保登记手续。

（三）《暂行办法》实施后新参加城镇职工基本医疗保险的用人单位（含只参加机关事业单位职工生育保险的用人单位），持批准成立证件或其他核准执业证件和组织机构码证书及社会医疗保险经办机构规定的其他材料，到同级医疗保险经办机构办理机关事业单位职工生育保险参保登记手续。

（四）改制、变更或撤销的用人单位应在改制、变更或撤销后的30日内，持改制、变更或撤销的批文或者相关证明材料到医疗保险经办机构办理改制、变更或注销登记手续。

（五）参保人员增减变动时，用人单位应填写《菏泽市生育保险参保职工基本情况变动申请表》，在办理职工医疗保险增减变更手续时，同时办理机关事业单位职工生育保险增减手续。

（六）同一用人单位的不同类别职工按参加职工养老保险的类别参加生育保险。

二、生育保险费收缴

（一）缴费原则。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人和退休职工不缴纳生育保险费。

（二）缴费基数及比例。生育保险费与职工医疗保险费执行同一缴费基数；用人单位以全部在职职工工资总额（即“缴费工资”）为基数，按0.3%的比例缴纳生育保险费；缴费工资低于上年度全市社会平均工资的，以上年度全市职工社会平均工资为基数，超过上年度全市职工社会平均工资300%的，以300%为基数。

（三）缴费方式。用人单位的生育保险费由用人单位在缴纳职工基本医疗保险费时一并缴纳。

三、生育保险待遇

根据菏政办发〔2013〕56号规定，机关事业单位职工生育保险待遇包括生育医疗费、产前检查项目费，不包括生育津贴。

（一）无妊娠并发症或合并症的生育医疗费实行限额支付：顺产2200元；难产2500元；剖宫产4500元。多胞胎生产的，每多一胎增加补助200元。

（二） 因治疗异位妊娠、妊娠高血压综合症、前置胎盘、早期产后出血、胎盘早期剥离等生育并发症或合并症的住院医疗费，在一个医疗年度内最高支付限额为5万元。住院起付线执行职工医疗保险住院起付线标准，其支付比例为：起付线以上、30000元以内的，按85％支付；30001-50000元的，按90％支付。

（三） 施行计划生育手术和产前检查实行定额支付：怀孕4个月以下实施流产手术的500元：怀孕4个月以上实施引（流）产手术的1800元：取放节育环200元；绝育及复通手术800元。

（四）产前检查项目包括B超、胎儿监护、妊娠检查等，检查费实行定额支付，支付标准为500元。

（五）参保男职工，其配偶无工作单位且符合计划生育政策生育的，可按照生育医疗费标准的50%支付生育医疗费补助。

四、生育保险经办服务

（一）当地生育保险待遇申领

1.当地住院生育。参保女职工在生育前，持结婚证、准生证、身份证、《医疗保险手册》等到所属医疗保险经办机构办理备案手续，然后到备案的生育保险定点医疗机构生育。出院时，在定点医疗机构直接办理生育医疗费结算手续。

2.治疗生育并发症或合并症。因治疗生育并发症或合并症所发生的医疗费，治疗结束后，按照治疗生育并发症或合并症报销标准和职工医疗保险的相关政策规定，在定点医疗机构直接办理医疗费报销手续。

3.施行计划生育手术。参保女职工在手术前，持结婚证、准生证、身份证、《医疗保险手册》等到所属医疗保险经办机构办理备案手续，手术结束后，直接在定点医疗机构办理手术费结算手续。

4．急诊。因急诊生育或治疗生育并发症，确需在生育保险非定点医疗机构生育和治疗的，要在2日内向医疗保险经办机构备案，否则其医疗费用基金不予以支付。

5．产前检查。参保女职工怀孕期间进行产前检查，直接在检查的定点医疗机构办理检查费结算手续；单次怀孕的产前检查费用累计报销金额不超过500元。

6．参保男职工申领生育医疗费补助时，同样按规定办理备案手续。

（二）异地转诊生育

1．异地转诊生育条件。参保女职工长期在异地工作；参保女职工其配偶在异地工作；参保职工双方父母在异地居住。

2．异地转诊生育办法：符合上述异地转诊生育条件，确需转诊的，须本人申请、单位同意，并在生育前持结婚证、准生证、《医疗保险手册》等到医疗保险保险经办机构办理转诊审批手续，经批准后方可异地转诊生育。

3．生育保险待遇申领办法。经批准后异地转诊生育的，在出院结算后的90日内，持审批手续、原始票据、病历复印件、费用清单、结婚证、准生证、《医疗保险手册》、身份证、银行卡等到医疗保险经办机构办理相关费用报销手续。

（三）生育医疗服务管理

1.生育保险医疗服务实行定点管理。参保职工要到生育保险定点医疗机构进行分娩、治疗生育并发症或合并症、施行计划生育手术等。确因急诊或其他特殊情况的，要在住院后的2日内向所属的医疗保险经办机构备案，否则，所发生的费用生育保险基金不予以支付。

2.医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理。医疗保险经办机构对定点医疗机构执行协议情况进行日常监督和年度考核，依据监督和考核情况，实行动态管理，并根据考核结果，兑现质量保证金返还比例。

3.定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，加强对生育保险工作的管理及服务，要严格执行生育保险服务协议，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，为参保职工提供优质服务。