学 号

身份证号

考 号

本人手机

系 部

家长手机

家庭详细地址

当前所在专业、年级、班级

放弃

原因

£参军  □精神疾病  □传染疾病  □心理疾病  □其他疾病  £复读

£创业  £工作实践  □出国出境  □结婚生子  □经济困难  □其他原因

£厌学  £不适应课程学习  □不适应校园生活    □照顾家人

放弃

入学

资格

申请

个人陈述:

本人自愿放弃入学资格，请批准。

申请人签名：        家长签名：                  年   月   日

系部

意见

班主任签字

系主任（签字及公章）：

                  年   月   日

学生处

意见

学生处长（签字及公章）：           

  年     月   日

教务处

意见

教务处长（签字及公章）：   

年     月   日

学校

意见

分管院长（签字及公章）：

      年     月  日

备注：

1. 经批准放弃入学资格的学生不得申请复学；

2. 学生未满18周岁的，须由学生家长（监护人）在放弃入学资格申请栏签字；如家长无法签字，由所在院系电话告知并征求意见，由所在院系2人以上代家长签字；

3. 本表一式四份，学生本人、系部、教务处、学生处各一份。