学 号

身份证号

考 号

本人手机

系 部

家长手机

家庭详细地址

专业、当前所处学期、所在年级、班级

原因

 □参军入伍     □身体疾病   £其他原因

申请

个人陈述：

申请人签名：         家长签名：                  年   月   日

系部

意见

班主任签字：

系主任（签字及公章）：

年      月     日

请及时在学生学籍卡记录学籍异动情况

学生处

意见

学生处长（签字及公章）：

           年     月   日

教务处

意见

教务处长（签字及公章）：   

              年  月  日

备注：

1.因病保留入学资格，需提供二级甲等以上医院证明及学校医院诊断意见。

2.除参军外其他原因保留入学资格为期一年，保留入学资格期满应向学校申请复学，逾期不办者，按自动退学处理。

3. 学生未满18周岁的，须由学生家长（监护人）在申请栏签字；如家长无法签字，由所在院系电话告知并征求意见，由所在院系2人以上代家长签字。

4.本表一式四份，系、教务处、学生处、学生本人各存一份。

5.请系部工作人员及时在学生学籍卡记录学籍异动情况