学 号

身份证号

考 号

本人手机

系 部

家长手机

家庭详细地址

专业、当前所处学期、所在年级、班级

原因

 □参军入伍   £其他原因

申请

个人陈述：

申请人签名：         家长签名：                  年   月   日

系部

意见

班主任签字：

系主任（签字及公章）：

年      月     日

请及时在学生学籍卡记录学籍异动情况

学生处

意见

学生处长（签字及公章）：

           年     月   日

财务处

意见

财务收费审核（签字及公章）：

                 年  月  日

教务处

意见

教务处长（签字及公章）：

                 年  月  日

备注：

1.入伍保留学籍需提供入伍通知书。

2.学生未满18周岁的，须由学生家长（监护人）签字；如家长无法签字，由所在院系电话告知并征求意见，由所在院系2人以上代家长签字。

3.本表一式五份，系、教务处、财务处、学生处、学生本人各存一份。

4.请系部工作人员及时在学生学籍卡记录学籍异动情况