学 号

身份证号

考 号

本人手机

休学文号

家庭住址

原系部

家庭电话

保留入学资格起始学期、专业、所在年级、班级

复学后学期、编入专业、年级、班级

恢复入学资格

（保留入学资格时间自        年  月  日至      年     月   日共      学期）

保留入学资格类型     £参军      £因病  £其他

现在情况：

    本人自愿申请恢复入学资格，请批准。

 申请人签名：                   年      月      日 

系部

意见

恢复入学资格后班主任签字：

系主任（签字及公章）：

                      年  月  日

请及时在学生学籍卡记录学籍异动情况

学生处

意见

学生处长（签字及公章）：

                      年  月  日

财务处

意见

财务收费审核（签字及公章）：

                 年  月  日

教务处

意见

教务处长（签字及公章）：

                 年  月  日

备 注

1、 参军恢复入学资格须提供转业证明；因病恢复入学资格须提供二级甲等以上医院证明。

2、 本表一式四份，系、学生处、教务处、学生本人各存一份。

3、 请系部工作人员及时在学生学籍卡记录学籍异动情况