学 号

身份证号

考 号

本人手机

系 部

家长手机

家庭详细地址

退学时所处学期、所在年级、班级

退学

原因

□参军  □精神疾病  □传染疾病  □心理疾病  □其他疾病

□创业  £工作实践  □出国出境  □结婚生子  □照顾家人

□厌学  □不适应课程学习  □不适应校园生活  □其他原因   

退

学

申

请

个人陈述：

申请人签名：        家长签名：          年   月   日

系部

意见

班主任签字：

系主任（签字及公章）：

年        月     日

请及时在学生学籍卡记录学籍异动情况

书籍费用结算：

负责人（签字）：                        

年   月   日

财务处

意见

财务收费审核（签字及公章）：

                 年  月  日

学生处

意见

学生处长（签字及公章）：

                 年  月  日

教务处

意见

教务处长（签字及公章）：   

年     月   日

学校

意见

经研究，同意给予其退学处理。

分管院长（签字及公章）：                                              年   月     日

备注

1. 经批准退学的学生不得申请复学；

2. 学生未满18周岁的，须由学生家长（监护人）在退学申请栏签字；如家长无法签字，由所在院系电话告知并征求意见，由所在院系2人以上代家长签字；

3. 本表一式五份，学生本人、学生所在系部、教务处、学生处、财务处各一份。

4.请系部工作人员及时在学生学籍卡记录学籍异动情况