学 号

身份证号

考 号

本人手机

系 部

家长手机

家庭详细地址

休学时所处学期、所在年级、班级

申请休学时间

          年    月   日 至      年      月   日

休学

原因

£参军  □精神疾病  □传染疾病  □心理疾病  □其他疾病

£创业  £工作实践  □出国出境  □结婚生子  □经济困难  □照顾家人

£厌学  £不适应课程学习    □不适应校园生活  £其他原因      

休 学 申 请

  个人陈述：

本人申请休学，请批准。

申请人签名：      家长签名：                年   月   日

系部

意见

班主任签字

系主任（签字及公章）：

                  年   月   日

请及时在学生学籍卡记录学籍异动情况

财务处

意见

财务收费审核（签字及公章）：

                   年   月   日

学生处

意见

学生处长（签字及公章）：           

  年     月   日

教务处

意见

教务处长（签字及公章）：

年     月  日

备 注

1.因病休学须提供二级甲等以上医院证明；创业须提供书面陈述。

2.学生休学以一年为期，休学期满应向学校申请复学或申请继续休学，逾期不办者，按自动退学处理。

3.二次以上休学（含二次）请在申请中说明。

4.本表一式四份，系、教务处、学生处、学生本人各存一份。

5.请系部工作人员及时在学生学籍卡记录学籍异动情况